Focus sul rischio cardiovascolare residuo: intervista con Giuseppe Ambrosio

 Giuseppe Ambrosio, professore e Direttore di Cardiologia, Azienda Ospedaliera Università di Perugia, considera fondamentale diffondere il concetto di  rischio cardiovascolare residuo.

Professore perché è importante parlarne?

Per rischio cardiovascolare residuo si intende quel rischio di andare incontro a complicanze di tipo cardiovascolare, in particolare infarto miocardico e ictus cerebrale, che permane anche dopo aver messo in atto una serie di misure che vanno dagli stili di vita appropriati all’uso di determinati farmaci, nel caso in cui ci siano fattori di rischio specifici già ben individuati. In altre parole, il rischio cardiovascolare residuo si può definire come la probabilità di sviluppare un evento cardiovascolare maggiore nonostante il paziente sia sottoposto al trattamento con le terapie standard raccomandate, oggi in grado di tenere efficacemente sotto controllo alcuni parametri, quali ad esempio ipertensione, colesterolo LDL e glicemia. Questo è vero anche in tutti quei pazienti che vengono trattati in maniera ottimale, ma è ovviamente maggiore quando il trattamento non sia ottimale. Infatti, è bene ricordare che nella pratica clinica esistono anche ulteriori fattori che concorrono ad aumentare il rischio residuo quali ad esempio l’utilizzo di farmaci non particolarmente potenti, la scelta di dosi non sufficientemente elevate, scarsa compliance da parte del paziente all’assunzione delle terapie. Da ultimo, si deve considerare che i pazienti a rischio cardiovascolare sono generalmente soggetti che spesso soffrono anche di altre patologie, ognuna delle quali contribuisce ad aumentare il profilo di rischio. Si stima che la percentuale di rischio residuo in pazienti con precedenti eventi sia di circa il 30% maggiore rispetto ai soggetti sani.

 Quali sono i fattori influenzanti il rischio residuo oltre il colesterolo LDL?

Sono diversi i fattori che concorrono a determinare il rischio residuo nei pazienti cardiovascolari, tra cui fattori noti ma non modificabili, quali ad esempio età, sesso e predisposizione genetica e fattori noti e modificabili quali stili di vita (sedentarietà, fumo, alimentazione), ipertensione arteriosa, diabete, colesterolo, trigliceridi etc. Tra questi fattori, le dislipidemie giocano sicuramente un ruolo importante nella probabilità di sviluppare un evento cardiovascolare, in particolar modo il colesterolo che si divide in colesterolo LDL, volgarmente noto come "colesterolo cattivo", che andrebbe tenuto il più basso possibile, e il colesterolo HDL, comunemente chiamato "colesterolo buono", che ha invece un ruolo protettivo e i cui valori alti rappresentano un vantaggio per la salute. Nell’ambito delle dislipidemie, concorrono al rischio cardiovascolare anche la concentrazione di alcune lipoproteine, tra cui la lipoproteina a, e i trigliceridi, che sono microparticelle di grassi che circolano nel sangue.

Che ruolo giocano i trigliceridi come indicatori del rischio cardiovascolare?

È stato a lungo dibattuto il ruolo specifico dei trigliceridi nell’aumentare il rischio cardiovascolare. Oggi si ritiene che da un lato l’aumento dei trigliceridi sia un segnale di alterazioni più complesse a livello del metabolismo in generale e della composizione delle lipoproteine aterogene in particolare. Dall’altro, anche dopo avere tenuto in conto i valori delle varie frazioni di colesterolo, può permanere un rischio aggiuntivo direttamente riconducibile ai trigliceridi, in particolare in alcuni gruppi di pazienti (es: diabetici), e nelle donne. In uno studio condotto in Italia su oltre 3,000 soggetti di età >65 anni, seguiti per 12 anni, le donne nel gruppo con livelli più elevati di trigliceridi mostravano un rischio di morte per cause cardiovascolari 2.5 volte maggiore di quelle nel gruppo con basse concentrazioni di trigliceridi, anche dopo correzione statistica per vari fattori.

Perché troppi trigliceridi danneggiano il cuore?

Le anomalie del profilo lipidico che persistono nonostante il trattamento con le statine contribuiscono in maniera significativa al rischio cardiovascolare residuo. In particolare negli ultimi anni si è compreso come non siano solo le lipoproteine LDL che trasportano il colesterolo nel sangue a causare un danno alle arterie ma anche le lipoproteine ricche di trigliceridi. Al pari del colesterolo, infatti, i trigliceridi trasportati da alcune lipoproteine contribuiscono a indurre una risposta infiammatoria nelle pareti delle arterie, ed al fenomeno di formazione delle placche aterosclerotiche, che nel tempo provocano un restringimento dei vasi sanguigni limitando l’afflusso di sangue. Diverse sono le misure che si possono adottare per tenere sotto controllo i livelli di trigliceridi, a partire dall’alimentazione, perché a differenza del colesterolo sono influenzati in maniera significativa dalla dieta. Una piccola riduzione dei trigliceridi si registra inoltre per effetto delle terapie volte specificatamente al controllo del colesterolo. Esistono da tempo dei farmaci che intervengono specificatamente sulla concentrazione dei trigliceridi nel sangue, che tuttavia non hanno mai dimostrato di riuscire a ridurre il rischio cardiovascolare. Più recentemente, sono entrate nella pratica clinica delle molecole che prendono spunto da alcuni studi epidemiologici che mostravano come in popolazioni che adottavano una dieta particolarmente ricca di pesce, quindi con concentrazioni molto elevate di una particolare categoria di grassi (omega3), i trigliceridi fossero molto più bassi così come il rischio cardiovascolare. Non tutti i farmaci a base di omega3 già in uso hanno tuttavia dimostrato un effetto positivo sul rischio cardiovascolare, come invece è stato chiaramente osservato nello studio REDUCE-IT che in pazienti ad alto rischio ha analizzato gli effetti cardiovascolari di dosi elevate di icosapent etile, un estere altamente purificato dell’acido icosapentaenoico diverso dalle miscele di omega 3 attualmente esistenti.